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※飼い主様　お名前（フルネーム）

※ふりがな
　
※メールアドレス

郵便番号

※ご住所（都道府県）
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※ご住所（市区町村番地まで）

電話番号

ＦＡＸ番号

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※ペットのお名前

ペットの年齢

※種類（例：犬、シーズー)

※性 別
オスメス
※体　重（出来るだけ正確に）

ご相談の病名、症状、獣医師の診断をご記入下さい。
(わかる範囲でかまいません)

※いつもの食事内容、食事で気を付けていること。
(できるだけ詳しく)　
(例：フード名、1日当たりの量)

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